入会申込フォーム

こんにちは。柏中央ロータリークラブ事務局です。
この度は入会申込を戴き誠にありがとうございます。

入会申込にあたり、下記項目に必要事項をご入力戴きご送信下さい。
数日後に当クラブより返信させて戴きますのでご確認下さい。
よろしくお願い申し上げます。

届け出日　必須

■個人情報■

氏名ローマ字　必須
氏名　必須
氏名ふりがな　必須
使用可能言語　必須	日本語、その他（）
生年月日　必須
年齢　必須
婚姻　必須	既婚未婚
性別　必須	男女

■事業所情報■

職業分類　必須
事業所名　必須
事業所名ふりがな　必須
役職名　必須
事業所郵便番号　必須
事業所在地　必須
事業所在地ふりがな　必須
事業所電話　必須
事業所FAX
会社携帯電話　必須
会社ＰＣメール　必須
会社携帯メール
会社ＨＰ
会社LINE ID

■自宅情報■

自宅郵便番号　必須
自宅所在地　必須
自宅所在地ふりがな　必須
自宅電話　必須
自宅FAX
個人携帯電話　必須
個人ＰＣメール
個人携帯メール　必須
個人ＨＰ
個人LINE ID
個人SNS

■その他情報■

学歴　必須
職歴　必須
家族　必須
趣味・特技　必須
推薦者　必須
入会理由　必須

■報告および誓約事項■

ロータリー・クラブ会員経験必須	あるない
ある方はご記入ください
ロータリー・クラブの行事への参加経験必須	あるない
ある方はご記入ください
私は次の事項に該当していない事を誓約致します　必須	・現在過去を問わず、反社会的組織に所属していた又は交流があった。・禁固以上の刑を受け、刑の執行を終わった又は受ける事がなくなった日から５年間を経過しない。・成年被後見人である。・不法行為により剥奪された業務上の資格がある。・商取引上の未払い・債務不履行等がある。
私は次の事項を承諾し賛同する事を誓約致します必須	・当クラブ理事会を最高決定機関とする運営に賛同し協力する。・会員として、当クラブの規則・慣習、決まりを遵守し、決められた会費を納入する。・理事会に無許可で、会員を他団体（宗教など）や他活動（特定活動など）に勧誘しない。・理事会に無許可で、会員に商取引や商品購買、寄付・会費納入を強要しない。・クラブ内の秘匿情報・個人情報を口外しない。
私は次のような性格的傾向でない事を誓約致します　必須	・返済不履行になるような多額の個人的借金がある又は金銭貸借で度々問題を起こす、暴力・激高・激しい気性が抑えきれない、ギャンブル依存症である・酒癖が悪いなど、対人関係に於いて障害となるような性格的傾向がある。または指摘された事がある。
私はクラブ在籍中に於いて次のような行為をしない事を誓約致します。　必須	・会員・一般人に対しての、ハラスメント（嫌がらせ・いじめ）、暴力、暴言、覇権支配、蔑視、虚言、印象操作、人の意見を聞く耳を持たない、無視、約束の反故。・会員・一般人に対しての強い偏見（国籍、人種、宗教、性別など）を持つ。
私は次の事項に該当した場合に退会勧告を受け入れる事を誓約致します。　必須	・本入会申込書に虚偽の記載があると認められた場合。・上記誓約事項に反する行動が認められ、理事会に於いて退会勧告が決定された場合。・その他社会通念上の問題行為があり、理事会に於いて退会勧告が決定された場合。
連絡事項　必須
画像認証　必須	上記画像内の文字を入力してくださいひらがな画像の読み込みに失敗しました。管理者へお問い合わせください。

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